Jsem kognitivně-behaviorální terapeut, který maximálně využívá třetí vlny KBT, tj. její integraci s mnoha jinými psychoterapeutickými školami, rodinnou terapií a mindfullness, Zároveň přednáším na Univerzitě Hradec Králové jako lektor v Ústavu preprimární, primární a speciální pedagogiky a v privátní praxi se věnuji jako speciální pedagog mimo jiné i klientům s různou mírou tělesného handicapu včetně paliativního doprovázení.

Moje terapeutická intervence byla součástí stovek příběhů, kdy bylo nutné najít citlivě a zároveň maximálně rovnováhu mezi viditelnou symptomatikou a prožívanou mírou subjektivního utrpení. Aby se klient cítil pochopený, aby bylo jeho prožívání verifikováno, ale zároveň tomuto navzdory musíme dokázat předat poselství, že ač se jedná v podstatě o fyziologický handicap (toto pojetí je klienty v případě balbutismu přijatelnější, než kdybychom uvažovali o psychické poruše (Von Tilling et al., 2014)), zbývá nám mnoho složek, které lze terapeuticky ovlivnit. Lze o tom uvažovat i optikou speciální pedagogiky, aby fyziologicky podmíněný defekt způsobil co nejmenší míru defektivity (Sovák, 1983).

Kognitivně - behaviorální terapie je psychoterapeutickým systémem, který je založen na maximálním porozumění každému příběhu, s kterým klienti přicházejí. V terapeutické intervenci začínám pečlivou konceptualizací, kdy se postupně dostaneme ke konkrétním přesvědčením klienta a jeho vzorcům chování. Postupně se v terapeutickém vztahu snažíme docílit kognitivních změn, které poté v následné kaskádě způsobí i změnu v emocionálním prožívání a následně i v chování (Becková, 2018).

Psychoterapeutická intervence začíná na bazální úrovni prvním kontaktem s terapeutem. V terapii je terapeutický vztah stěžejním tématem, na které je terapeut během mnohaletého výcviku připravován. Je to primární nástroj vedoucí ke změnám a u intervence balbutických klientů tomu není jinak. Studie Plexica, Manninga a DiLolla (2010) dokázala, že úzký terapeutický vztah, takový, jaký je definován v psychoterapii, je klíčovým faktorem i v léčbě balbutických klientů. Tento proces je důležitý jak pro zajištění motivace k terapii, tak i k její následné úspěšnosti.

Pokud je správně vytvořen, čeká nás z mé zkušenosti nelehká cesta, kdy je potřeba si vyslechnout tzv. terapeutickou zakázku. Tím, že není v našem prostředí obvyklé, aby logopedické pracoviště spolupracovalo s psychoterapeutickým, je moje zkušenost mírně specifická.

Klienti se dostanou do mé praxe nejčastěji ve chvíli, kdy je pro ně už neúnosná komorbiditní symptomatika, jsou často na konci svých sil, sociálně fobičtí do té míry, že nevychází téměř z bytu. Vlastní sebeobraz a subjektivní vnímání sebe sama je již tak zasaženo a vrostlo do jejich sebeprožívání, že to dávno přesahuje symptomaticko-verbální rámec poruchy, což je uváděno i v zahraničních zdrojích, které kombinují logopedickou a KBT intervenci (Van Tilling, 2014).

Hanba, pocity viny, jádrová přesvědčení o vlastním poškození, nedostatečnosti, která jsou aktivována při každé balbutické symptomatice vedou k tak silným emočním prožitkům, že je klient paralyzován a nemůže plně využívat nástrojů, které si osvojil během logopedických intervencí. Obrovská míra prožívaného utrpení vede až k psychopatologické symptomatice od deprese po panické ataky, nejsou mimořádné ani případy autoagrese a myšlenek o suicidu.

Pokud se podaří navázat dobře terapeutický vztah, je nutné citlivě edukovat klienta o terapeutické zakázce. Mám stejnou zkušenost, jakou udávají zahraniční zdroje (Von Tilling, 2014), že pokud přejdeme ke sdílení problematiky poruch plynulosti řeči, klienti téměř vždy prožívají obrovskou míru utrpení z důvodu omezeného fokusu životní perspektivy na přísně rozlišenou dualitu balbutismu a života bez balbutické symptomatiky. Došlo k úplné ztrátě dalších perspektiv a zdrojů, dotyčný se stal pouze balbutikem a nikoliv člověkem s příběhem, možnostmi a pouze v jedné části z celého portfolia potenciálu stižený obtížemi v mluveném projevu.

Ve svém privátním pracovišti, i když mám státní zkoušku z logopedie a surdopedie, jsem pouze psychoterapeutem, který podle potřeby spolupracuje s pracovištěm klinické logopedie.

Klienti jsou téměř vždy dlouholetými návštěvníky logopedických ambulancí, o své poruše často vědí stejně, ne-li mnohem více než specialisti, se kterými se na své cestě potkávají. I když je koktavost samozřejmě ústřední téma, je nutné pečlivě vysvětlit a pomoci klientovi vydefinovat jeho zakázku, protože na mém pracovišti není možné si dát za cíl zbavit se balbutické symptomatiky, nejsem klinický logoped.

Ale vyprávím a sdílím spousty zkušeností, kdy klient velice dobře odkryl svůj vlastní příběh, pochopil faktory, které mají vliv na průběh jeho obtíží a v případě balbutismu dosáhneme i takovou intervencí viditelných výsledků v eliminaci poruch plynulosti řeči, protože byť se jedná o fyziologicky podmíněnou poruchu, její trvání a průběh je modifikovatelný psychologickou složkou (Von Tilling, 2014), kterou ošetříme.

Naší zakázkou může být prozkoumání pocitů studu, viny, můžeme pracovat na sociální fobii. (Kdybych byl co k čemu, zvládl bych to! Zase jsem začal koktat, to je důkaz, že neudělám nikdy nic pořádně! Copak takhle můžu mezi lidi, byl bych všem jen k smíchu a sobě k pláči! Jsem absolutní neschopná troska!).

Můžeme se podívat na obraz vlastní sebehodnoty, což je častým tématem i u tělesně postižených klientů, protože nutnost stomického sáčku, plen nebo život s kvadruparézou totálně zdevastuje i ty poslední zbytky naší snahy cítit se plnohodnotným člověkem. Ale i to lze terapeuticky intervenovat a cítit se v mezích možností dobře.

Někdy mě to v praxi až zaráží, když prožívám případ klienta bez fyzického handicapu, potácejícího se na úplném dně, a na druhou stranu mě po úspěšné terapii opouští člověk, kterému jsem musela dávat během sezení napít, aby byl vůbec schopen přes těžkou dysartrickou symptomatiku mluvit. Osvojil si tak dobře KBT nástroje, že už ho neobtěžují žádné automatické negativní myšlenky o jeho vzhledu nebo projevu. Je šťastný za každý další den a setkání, během kterého může sdílet svůj život s někým dalším, byť mu to činí čím dál větší obtíže. Netrápí se kognitivními omyly, jako je čtení myšlenek druhým nebo předpovídání budoucnosti. Sleduji obrovskou úlevu a novou kapacitu, která se po uvolnění místa, jinak zabraného ruminacemi (Kdo ví, co si o mě budou myslet, až poprvé promluvím! Je mi z toho strachy špatně, určitě to zase nezvládnu říct!), využila mnohem lepším směrem. Takovým, který dotyčného udělá šťastným bez podmínek.

Tohle otevírá obrovskou možnost terapeutické intervence, i když se nezaměříme primárně na balbutickou symptomatiku, protože vliv emocí zde hraje obrovskou roli a díky nim nás rozdíly ve verbálním projevu často udivují svou extrémní situační variabilitou. V některých situacích dotyčný nekoktá téměř vůbec a v jiných není naopak téměř schopen mluvit, jak je exprese zasažena.

Nejdůležitějším faktorem se tedy jeví důležitost situace (Von Tilling, 2014), resp. myšlenky klienta o tom, jak důležitá situace je. Myšlenky, které vyvolají emoci a ta spustí fyziologickou reakci a následné chování.

Je to tak těžká situace, že to nemůžu nikdy zvládnout! -zaplaví mě hrůza - buší mi srdce, mám knedlík v krku - zhroutím se, protože nejsem schopen vůbec mluvit...

Důležité je i samotné pochopení spuštěných fyziologických procesů, které většinou do té doby klient považuje za další stěžejní komplikace a děsí ho. Edukace o tom, že jsme těmito reakcemi vybaveni proto, že jsou životně důležité. Že nám dávají v krizových situacích náskok, který nám často zabezpečí přežití. Spouští se nám v nevhodnou situaci, protože na začátku terapeutické intervence nejsme ještě schopni pracovat s automatickými negativními myšlenkami. Ale i na to se dá naučit pohlížet tak, aby nás to co nejméně devastovalo. S laskavým velkorysým nadhledem, že naše tělo snaživě reaguje na myšlenky, jež nám proběhnou hlavou, ve snaze nás chránit a zabezpečit co nejlépe naše přežití.

Tento poměrně fatální dopad ale na druhou stranu otevírá jakési terapeutické okno se stejně významným dopadem, kdy můžeme velice dobře sledovat v průběhu terapeutické intervence, jak změna toho, jak na situaci pohlížíme, způsobí pozitivní kaskádu na sebe nasedajících dopadů.

Pokud v terapii klientovi pomůžeme zpracovat myšlenky na situaci tak, aby ji nehodnotil jako ohrožující, aby prozkoumal všechny možnosti, co se může stát, a propátral v bezpečném prostředí, jak by ony příběhy dopadly, uleví se mu. Pomůžeme mu se více zakotvit do reality a nepředpovídat budoucnost, zjistit, jaké myšlenky ohledně podobné situace mu pomáhají a uklidňují ho. Edukací dotyčný pochopí, že když si jeho mysl podrží vhodnou myšlenku, nevyvolá to žádnou nepříjemnou emoční reakci, tělo nezačne generovat nepříjemné fyzické symptomy a tenzi, díky čemuž mnohem lépe celou situaci zvládne.

To, jak dotyčný na celou situaci pohlíží, jak ji hodnotí, je zásadní faktor, proč je balbutická symptomatika situačně variabilní, a lze jej využít k prospěchu klienta (Von Tilling, 2014).

Jsem skvělý inženýr a zároveň balbutik, ve firmě to vědí. Připravil jsem se na prezentaci kvalitně, když budu mít komplikace, ostatní vědí, že jim podklady rozešlu. Můj šéf o mě ve firmě stojí, nepovažuje to za profesní pochybení. - těším se na představení své práce, i když jsem zároveň trochu nervózní - umím techniku kontrolovaného dýchání, úzkost krásně zvládnu - jdu do toho, zaměřím myšlenky na obsah práce, nebudu myslet na to, jak vypadám nebo co si o mě myslí ostatní.

Díky těmto příběhům v další fázi citlivě a nenásilně vedu balbutické klienty, aby se reálně zakotvili do terapeutické zakázky i v logopedické problematice, kterou samozřejmě často řešíme v příbězích selhání.

Mnoho empirických studií dokázalo, že závažnost balbutické symptomatiky je rozhodujícím způsobem ovlivněna individuálními psychickými procesy jejího zvládání, včetně minimalizace tendencí k vyhýbání se a zabezpečování (Van Tilling, 2014).

Přijetí toho, že tu vždycky zůstane část poruchy, která bude odolávat logopedické intervenci, uvědomění si, že v případě závažnosti je potřeba na sebe pohlížet se stejnou pravdivostí a laskavostí, jako na pacienta s chronickým onemocněním, spouští proces vyrovnávání se s poruchou. Nezažila jsem případ, kdy by klient nebyl na tuhle myšlenku připraven. Často ji pouze ze všech sil potlačuje, ale při navázání kvalitního terapeutického vztahu, sokratovským dotazováním, vřelým a nesoudícím postojem, kdy má klient prostor propátrat a nahlas vyslovit necenzurované obavy, pocit zoufalství a bezmoci a dostane se mu prostoru je prozkoumat a zpracovat.

Někdy sleduji procházení fázemi vyrovnávání se s diagnostickou chronicitou během jednotlivých sezení. Ale nakonec vždy dojde k úlevě díky změně kognitivních přesvědčení, že je vlastně obtížné vydefinovat, od kdy už o sobě musíme uvažovat jako o někom defektním a kdo má vůbec právo takové kritérium určovat, neboť není člověk, který by s něčím nebojoval, ať je to viditelné zvenku či nikoliv.

Kognitivní rekonstrukce, terapeutická technika, jak pracovat s automatickými negativními myšlenkami (Becková, 2018), zajistí lepší vydefinování významu bezchybné řečové produkce. Klinické zkušenosti ukazují, že stejně jako pacienti s poruchami příjmu potravy nadhodnocují vliv své tělesné váhy na sociální uznání a přijetí, stejně tak balbutičtí pacienti předpokládají, že pouze řeč je hlavním kritériem ve vztahu k druhým lidem.

Kultivací a zvýšení relevance kognitivních procesů dojde ke snížení tlaku obavných myšlenek a ideálně i k jejich vymizení (Když koktám, jsem směšný, je až nechutné se na mě dívat. Jsem zrůda uvnitř a díky tomuhle to vidí všichni i navenek. Kdybych nekoktal, měl bych úplně jiný a skvělý život a všichni by mě hned brali...), což způsobí kaskádu úlevy a snížení celkové tenze. Systematické korekce neadekvátního emočního prožívání cíleně a výrazně ovlivňují plynulost řeči (Von Tilling, 2014), což potvrdila i studie dvojčat, která prokázala významný dopad toho, jak jedinec vnímá vliv prostředí, na míru výskytu poruch plynulosti řeči (Howie, 1981).

Navíc zabezpečovací snaha o modifikaci a zakrytí balbutické symptomatiky může někdy vést k tomu, že ve verbálním projevu nebude tak typicky zřetelná, ačkoliv komunikační schopnost bude i tak narušena. Setkáme se např. s jinými jemnými nuancemi, dotyčný nezareaguje třeba tak obratně a rychle jako ostatní lidé, protože předpovídá v hlavě problémy a řeší možné scénáře, co si o něm budou myslet ostatní, což bude posluchač neprávem přisuzovat samotné osobně mluvčího a neprávem ho znehodnocovat (Von Tilling, 2014).

Ať tedy vstupujeme terapeutickou intervencí do příběhu balbutického nebo úplně jiného klienta, pochopení vlastní sebehodnoty, nezávislé na vnějších a vnitřních faktorech, setření rozdílů mezi tím, co je dobré a co je špatné, co je defektní a co je požadované, přinese obrovskou úlevu a snížení tenze, kterou takoví klienti prožívají chronicky a téměř nepřetržitě v celém svém bytí.

Ať se nám podaří balbutickou symptomatiku téměř intervenovat nebo nás občas potrápí, všechny verze našeho příběhu jsou v pořádku. Nic na planetě nepostupuje lineárně vzhůru, živý svět pulzuje jako moře, pohyb vpřed je vykoupen občasným kolísáním nazpět, cykly oscilující z jednoho pólu k druhému nám umožní si uvědomit a plně prožít možnost být tady a teď.

Stejně, jako když se člověk chce houpat na houpačce. Když chce hodně na jednu stranu, musí snést stejný výkyv i na stranu druhou, bez toho není požadované hloubky.

Není se mnou nic špatně, není žádná požadovaná forma bezchybného člověka a jeho vzorové komunikační schopnosti. Jsme v pořádku takoví, jací jsme a máme nesporné právo, aby na nás bylo tak nahlíženo. A to i v našem vlastním nitru...

"Význam věcí neleží ve věcech samotných, ale v našem přístupu k nim."

(Antoine de Saint-Exupéry)

Seznam použitých zdrojů:

• BECK, Judith S. Kognitivně behaviorální terapie: základy a něco navíc. Praha: Stanislav Juhaňák - Triton, 2018. ISBN 978-80-7553-525-2.
• HOWIE, Pauline M. Intrapair similarity in frequency of disfluency in monozygotic and dizygotic twin pairs containing stutterers. Behavior Genetics. 1981, 11(3), 227-238. ISSN 0001-8244. Dostupné z: doi:10.1007/BF01065460
• PLEXICO, Laura W., Walter H. MANNING a Anthony DILOLLO. Client perceptions of effective and ineffective therapeutic alliances during treatment for stuttering. Journal of Fluency Disorders. 2010, 35(4), 333-354. ISSN 0094730X. Dostupné z: doi:10.1016/j.jfludis.2010.07.001
• SOVÁK, Miloš. Nárys speciální pedagogiky. 5. uprav. vyd. Praha: SPN, 1983. Knižnice speciální pedagogiky. ISBN 978-80-247-1733-3.
• STEIN, M.B., J.R. WALKER a BAIRD. Social phobia in adults with stuttering. American Journal of Psychiatry. 1996, 1996(2), 280. ISSN 0002-953X. Dostupné z: doi:10.1176/ajp.153.2.278
• VON TILLING, Johannes, Stephen Clive CRAWCOUR a Jurgen HOYER. Kognitive Verhaltenstherapie des Stotterns: Ein Manual für die psychotherapeutische und sprachtherapeutische Praxis. Kohlhammer, 2014. ISBN 978-3-17-024266-1.